Último artigo da nossa série sobre a prestação de cuidados intensivos no Brasil, vamos focar a prestação de cuidados por estado e por capital. Embora insuficiente para este país tão grande quanto um continente, a análise a nível estadual é relevante, já que o Brasil é uma república federal, onde o executivo estadual tem competências. Os governadores podem tomar decisões relativas à saúde pública. Muitos deles decidiram aplicar a política de contenção defendida pela OMS, embora o presidente de extrema-direita Jaïr Bolsonaro denuncie esta prática como economicamente suicida, segundo ele. Em geral, os estados têm um ou mais hospitais universitários capazes de tratar certas patologias, como as infecções coronavírus agudas. A Figura 1 mostra que no Brasil, a oferta de terapia intensiva por 10 mil habitantes reflete as desigualdades sociais, demográficas e geográficas do país. A proporção do estado mais bem servido é 6 vezes maior que a do estado mais mal servido (respectivamente 3,64 no estado do Rio contra 0,65 no estado amazônico do Amapá).

FIG.1 Populaçao e numeros de leitos UTI por 10 000 moradores

Fonte, CFM 2015                                                                   H. Foissotte, 2020

Há uma dicotomia bastante clara entre o Sul (Sul e Sudeste) e o resto do país. 4 estados do Norte e Nordeste (Amapá, Acre, Roraima, Maranhão) têm um serviço abaixo do limiar crítico de 1 leito de UTI por 10.000 habitantes (0,65, 0,91, 0,92, 0,95 leitos de UTI por 10.000 habitantes, respectivamente). A noção de « frente pioneira » aqui mostra seu significado social, onde as desigualdades gritantes são tantas facas no contrato social brasileiro. As taxas de criminalidade, pobreza e trabalho escravo são as mais altas do país (veja os artigos em Tiradentes-geografia sobre homicídios e trabalhadores escravos). Por outro lado, quase todos os estados do sul e do sudeste têm o dobro da ração mínima. As duas megacidades, Rio e São Paulo, têm as melhores proporções do país, com 3,62 e 2,54 leitos de UTI por 1.000 habitantes, respectivamente. Isto pode ser interpretado pela presença de inúmeros hospitais universitários e grandes hospitais públicos e privados que sistematicamente dispõem de unidades de terapia intensiva. Embora estas observações confirmem as diferenças de desenvolvimento ilustradas pelos HDIs dos Estados, elas não podem ser totalmente interpretadas sem uma análise da dispersão das populações e da oferta de UTIs. Até hoje, os dados do CFM não nos permitem trabalhar na escala mais fina, a das comunas.

Uma abordagem complementar para destacar as desigualdades no serviço consiste em analisar as desigualdades reais por Estado como função, não do serviço, mas da distribuição da oferta ponderada pelo tamanho das populações. Assim, no caso de equidistribuição perfeita, todos os Estados teriam uma parcela de leitos de UTI em relação ao total igual à sua parcela da população em relação ao total da população. A razão seria, portanto, igual a 1, que é chamada de cálculo do quociente de especialização (Fig. 2).

FIG. 2 Quociente de especializaçao medica

Fonte, CFM 2015                                                                 H. Foissotte, 2020

Todos os Estados do Sul e do Sudeste estão super-representados. No Rio, a proporção de camas é quase duas vezes maior do que seu peso demográfico, enquanto em São Paulo é 1,3. Por outro lado, é 0,3 no Amapá, 0,46 no Acre e Bahia. A indigência da oferta de saúde reflete o atraso econômico e social dessas regiões em relação às « locomotivas » do surgimento, ancoradas na economia globalizada. Os Estados parecem ser os grandes esquecidos na miragem do desenvolvimento econômico brasileiro. Claro que, para citar Hervé Théry em seus livros de geografia geral sobre o Brasil, as divisões são mais numerosas e sutis do que uma aparente dicotomia. Mas é de fato essa oposição que separa os países emergentes dos países emergentes.

No Brasil, como no Marrocos, proximidade da prestação de cuidados de saúde não é de forma alguma sinônimo de acesso efetivo ao atendimento. Alguns dos hospitais são estabelecimentos privados onde os pacientes só podem ir se tiverem feito um plano de saúde caro (plano de saúde ou « plano de saude »). Apenas um pouco menos de um quarto da população brasileira está coberto por este tipo de seguro médico privado. Todos os estados do sul, sudeste e centro-oeste estão se aproximando ou excedendo esta taxa média. 42% da população de São Paulo e 37% do Rio de Janeiro estão cobertos por seguros privados, mas esta taxa cai para menos de 10% para os estados mais pobres do Norte e Nordeste. É 10% no estado da Bahia, 8% no Amapá e 5,8% no Acre.

FIG. 3 Parte da populaçao com plano de saude

Mais uma vez, essas diferenças nas taxas de cobertura podem ser explicadas pela economia mais « formal » da região sul, onde os setores industrial e terciário estão concentrados e a renda é maior. O Norte e o Nordeste são regiões mais rurais e onde a economia está globalmente com menos valor agregado.

Esta dualidade se expressa através da prestação de cuidados intensivos públicos, mas acima de tudo privados.  Muito poucos estados do Norte e Nordeste têm uma oferta pública de cuidados intensivos suficiente. Paradoxalmente, o Estado do Rio tem uma oferta pública insuficiente, apesar de sua cobertura total ser a mais alta do país.

FIG.4 Numeros de leitos UTI publicos para 10 000 moradores

Outro paradoxo brasileiro é que a oferta de terapia intensiva privada é muito maior do que a oferta pública, mas também é maior do que a proporção mínima exigida de 1 cama por 10.000 habitantes.

FIG. 5 Numeros de leitos UTI privados para 10 000 beneficiarios

Está em toda parte acima de 2/10.000. A parte norte do país seria por uma vez melhor servida do que a parte sul…Infelizmente, o denominador da proporção de camas particulares/10.000 pessoas só leva em conta os beneficiários de seguros privados…e eles são muito numerosos, como já vimos nesta parte do Brasil.
Apenas o Estado do Rio parece escapar desse aparente paradoxo, o que na verdade mostra cruelmente as insuficiências do sistema de saúde e cuidado brasileiro. O contexto atual de saúde provavelmente terá conseqüências catastróficas, pois as unidades de terapia intensiva equipadas com respiradores são as únicas capazes de tratar as patologias mais graves ligadas à Covid 19. Até o momento, não há medidas de « solidariedade » sanitária previstas que permitam que qualquer paciente seja atendido por um serviço adequado, seja ele público ou privado.